2週間無料キャンペーン申込みフォーム

皆様にサービスを実感頂くため、2週間のお試しサービスを行っております。

※お試しはおひとり様一回のみとさせていただきます。

サービス開始は、平日木曜日までに申込すると、翌週月曜日からスタートしてから2週間無料です。
※引き続き、本サービスご希望の方は、別途お申込みが必要です。

また、2週間のお試し期間中に、正式なお申込みをしてご入金頂いたお客様は、 さらに2週間無料となり合計4週間が無料サービスとして継続します。 お試し期間中に、正式なお申込みがない場合は、サービスは自動的に2週間で終了します。

注意事項・・・必ずお読みください。

①ご利用者様(おひとり暮らしの方)にあらかじめ、本サービス開始の了解を得ておいてください。

②お申込みの前に「ご利用上の注意」を必ず、お読みください。

*フォーム内の「」は入力必須項目になります。

コース選択
ご希望コース
ご契約者
氏名(漢字) 例:東京 太郎
氏名(フリガナ) 例:トウキョウ タロウ
性別
年齢
ご利用者様とのご関係
郵便番号・住所 例:000-0000
郵便番号:
例:東京都港区 ○○アパート101
住所:
電話番号 ※ハイフン【 - 】を入れて入力してください
※数字は半角で入力してください
例:00-0000-0000

電話番号:
携帯電話番号:
メールアドレス ※下記のアドレスへ、サービス開始までのご案内を送信させていただきます。迷惑メール設定等をされているお客様は、
ogenkicall-info(*)dream.ocn.ne.jp(*は@に変更してください)からのメールを受信できるように準備ください。
例:taro@example.com


ご利用者様(おひとり暮らしのご家族など)
氏名(漢字) 例:東京 花子
氏名(フリガナ) 例:トウキョウ ハナコ
性別
生年月日
郵便番号・住所 郵便番号:
住所:
サービス設定
安否確認・電話番号 ※ハイフン【 - 】を入れて入力してください
※数字は半角で入力してください
例:00-0000-0000

電話番号:
安否確認・メールアドレス
(無料期間は1件登録)
※迷惑メール設定等をされているお客様は、
ogenkicall-info(*)dream.ocn.ne.jp(*は@に変更してください)からのメールを受信できるように準備ください。
例:taro@example.com


【連絡先1】
ご利用者様とのご関係:

上記のご契約者の項目で入力したメールアドレスを
      【連絡先1】で使用する場合はチェックをしてください。
      チェックした場合、メールアドレスの記入は不要です。

例:東京 一郎

ご希望時間帯 第一希望:
第二希望:
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